Una póliza de responsabilidad civil confeccionada bajo la cláusula claims made es aquella que activa la cobertura según el momento en el que se produzca la reclamación por un daño indemnizable, y no cuando se produce el siniestro. Se trata de siniestros que no pueden ser conocidos, ni esperados, en el momento de la contratación de la póliza, si no que se presentan repentinamente por una reclamación o demanda del perjudicado.

Esta cláusula supone un importante respaldo para el asegurado frente a siniestros que se manifiestan meses, e incluso años después de producirse y que, en una póliza que sigue el criterio de ocurrencia estándar no tendría cobertura, al no producirse el siniestro durante su vigencia.

Definición de claims made

Una póliza claims made podría definirse como aquélla que ofrece cobertura de seguro a las reclamaciones presentadas contra el asegurado durante la vigencia de la póliza, e independientemente de la fecha del siniestro, que puede ser muy anterior a la contratación del seguro. Es decir, la aseguradora no va a asumir el siniestro por producirse éste durante la vigencia del seguro, sino que ofrece cobertura siempre que la reclamación se presente estando en vigor la póliza, independientemente del momento en que se produjera.

El período de la retroactividad de las pólizas claims made se pacta en las condiciones particulares del seguro y no es de menos de un año de retroactividad, e incluso la retraoactividad puede ser ilimitada.

Diferencia entre claims made y occurrence

Frente a las pólizas claims made se encuentran las loss occurance, que a diferencia de las anteriores ofrecen cobertura por hechos ocurridos y reclamados durante la vigencia del seguro.

Funcionamiento de una póliza claims made

El funcionamiento de una póliza claims made se basa en dos aspectos: el período retroactivo de cobertura y el período de notificación del siniestro.

Período retroactivo

Es el período anterior a la contratación de la póliza durante el cual la aseguradora ofrece cobertura para un siniestro que se produzca dentro de este período, siempre que se reclame durante la vigencia de la misma. Este periodo se pacta expresamente en las condiciones particulares del seguro y determinará desde qué momento de producirse un siniestro se cubrirá en la póliza. Lo habitual es fijar un periodo concreto de retroactividad, aunque también se puede establecer retroactividad ilimitada.

Período de notificación (extended reporting period)

Es el período posterior a la vigencia de la póliza durante el cual la aseguradora acepta reclamaciones surgidas durante el período de cobertura de la misma. Este periodo se pacta en las condiciones particulares de la póliza y su objetivo es cubrir posibles reclamaciones por siniestros no conocidos en el momento de producirse.

Ejemplo de claims made

Un ejemplo podría ser el hecho de que en una operación se deje material quirúrgico en el interior del cuerpo del paciente operado. Este material no es detectado en el momento, pero con el transcurso algún tiempo causa molestias e incluso lesiones al paciente, que se manifiestan, por ejemplo, dos años después de haber sido operado, momento en el que éste presenta una reclamación contra el hospital o cirujano que le operó. La aseguradora que tenga una póliza claims made en el momento en el que el paciente presenta la demanda será la que asuma la defensa y los costes de la demanda y sentencia a la que pueda ser condenado el causante, siempre y cuando estos daños o la previsión de los mismo no se hayan podido conocer por el asegurado en el momento de contratación de la póliza, y siempre que la reclamación se efectúe dentro de los plazos de prescripción que establece la ley.

Cobertura y exclusiones en una póliza claims made

La principal cobertura de este tipo de pólizas, además de las propias del seguro de responsabilidad de que se trate, es la de cubrir hechos previos (prior acts coverage). Cubre la responsabilidad civil para reclamaciones por hechos que ocurrieron antes del comienzo del período de la póliza.

Además, la póliza claims made consta de dos elementos fundamentales:

• El cuestionario previo a la contratación del seguro, en el que, además de declarar las características y el estado del riesgo, se debe indicar si el asegurado tiene conocimiento, o no, de la existencia de posibles hechos o circunstancias que pudieran dar lugar a una futura reclamación.
• Se debe determinar en las exclusiones que no se ofrecerá cobertura para aquellos hechos conocidos por el asegurado y que no fueron informados en el momento de la contratación del seguro.

Recomendaciones para contratar una póliza claims made

A la hora de contratar una nueva póliza bajo la modalidad claims made, el aspecto más importante es conocer cómo se tenía configurada la anterior póliza que cubriera los mismos riesgos todo lo referente a la delimitación temporal de la cobertura, dado que solapar una póliza claims made con una loss ocurrance, o viceversa, puede conllevar que existan períodos de tiempo en los que existan vacíos de cobertura, o incluso se pueda duplicar ésta.

Resulta, por tanto, muy importante conocer los periodos de retroactividad y vigencia de la póliza para evitar que existan lagunas temporales en la cobertura temporal de la actividad asegurada.